Aphrodite's Thermen in Dronten - Inschrijfformulier zwemles

Type zwemles
Naam	*
Adres	*
Postcode	*
Woonplaats	*
Telefoon
Betreft		Dochter Zoon
Naam kind	*
Geboortedatum	*
E-mail adres	*
Groepsvoorkeur
Heeft uw kind al eerder zwemles gehad en zo ja, tot welk niveau?

Toestemming tot automatische incasso
Naam rekeninghouder	*
Rekeningnummer	*
Opmerkingen
* = Verplicht veld